+7 861 212-37-17
Домбайская, 59

Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию

Пожалуйста заполните форму ниже и нажмите кнопку «Отправить»

Данные плательщика *

Укажите ваше имя
Укажите вашу фамилию
Укажите ваше отчество

Паспортные данные *

Введите серию паспорта
Введите номер паспорта
Выберите дату выдачи паспорта
Введите кем выдан паспорт

ИНН плательщика

Не является обязательным для заполнения

Выберите кому была оказана услуга *

Пациент *

Если пациент является плательщиком укажите свое ФИО, если пациент
не является плательщиком укажите тут только ФИО пациента

Пациент 1

Укажите имя пациента
Укажите фамилия пациента
Укажите отчество пациента
Укажите дату рождения

Документы

Контактные данные *

Телефон указан неверно, пример: 8 999 999 99 99
E-mail указан неверно, пример: nataly@mail.ru

Notice: Undefined index: popup_banners_new_clinic_akadem in /home/c/cy84108/prozuby23/public_html/wp-content/themes/dantist/include/popup-banners.php on line 16